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代官山矯正歯科の初診相談では、実際に治療をおこなう院長がすべての患者さまに直接応対いたします。
そのために、ご希望される時間での予約が難しい場合があることをご了承ください。
ご予約の際には、日程に余裕をもってお申し込みされることをお勧めいたします。

折り返し、予約日時確認のご連絡をいたしますので、日中の連絡のつく電話番号・メールアドレスのご記入をお願い致します。また、緊急の場合は、お電話にて直接ご予約ください。

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ご予約について* 　
お名前（漢字）* （例）代官　山子
ふりがな* （例）だいかん　やまこ
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ご年齢* 歳
電話番号*
当院から必ず確認のお電話をさせていただきますので、
日中の連絡のつくお電話番号の記入をお願い致します。
メールアドレス*
当院から折り返し確認のご連絡をさせていただきますので、
日中の連絡のつくメールアドレスの記入をお願い致します。
携帯のメルアドはドメイン指定受信を解除、
もしくは e-egao.jp の追加をしておいてください。
＊尚、返信のメールが当院から無い場合は、
何らかのトラブルによって、メールが届かなかった可能性があります。
その場合は恐れ入りますが直接お電話にてお問い合わせください。
当院からの
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※来院希望日時*

第2希望まで

 第1希望 月 日 ～ 時
第2希望 月 日 ～ 時
希望日時が医院の休診時間等と重なっていないかご確認ください。
希望日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。
＊メールでの返信希望の場合は翌日・翌々日など、
　 急な予約は取れませんので中3日くらいの余裕を持ってご予約ください。
●月・木曜日　休診
●受付時間：火・水曜 … 10:30～13：00 / 14：30～20:00
　　　　　　金曜　　 … 10:30～13：00 / 14：30～18:00
　　　　　　土・日曜 … 09:30～13：00 / 14：00～18:00

【当院より、空いている日時を追ってお知らせ致します。】
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